Диагноз Михаила Булгакова подтвердила рукопись "Мастера и Маргариты"

 

 

Израильские и итальянские ученые опубликовали на страницах солидного Journal of protopmics исследование страниц рукописи "Мастера и Маргариты", вчерне законченной Михаилом Булгаковым за месяц до своей смерти и смогли подтвердить как диагноз писателя, так и лечение, которое ему было назначено.





Команда Пьера Джорджио Ригетти из Политехнического Университета Милана и Глеба Зильберштейна из компании Spectrophon проанализировали 10 случайным образом отобранных страниц рукописи (из 127 имевшихся в распоряжении исследователей) и обнаружили на них следы морфина, содержание которого составляло от 2 до 100 нанограмм на квадратный сантиметр.

Также был обнаружен метаболит морфина – 6-O-ацетилморфин, а также три белка – биомаркера нефросклероза. Рикетти поясняет, что свидетельства применения лекарства Булгаковым остались в потовых выделениях отпечатков пальцев и слюне, которая могла попадать на страницы в момент их перелистывания.

Гипертонический нефроcклероз - это поражение почек, вызванное хронически повышенным артериальным давлением и атеросклерозом сосудов почек. Болезнь сопровождается сильнейшими болями и часто заканчивается смертью от почечной недостаточности (как это и случилось 10 марта 1940 года). Для купирования болей Булгакову был назначен морфин.

Страницы обрабатывались бусинами-сорбентами, которые потом проходили анализ в газовом хроматографе и масс-спектрометре.

В ходе работы исследователи контактировали с московской полицией, предоставившей возможность сравнить результаты анализа рукописей со стандартами морфина, бытовавшими в Москве в конце тридцатых – начале сороковых годов ХХ века.



Масс-спектр "стандартного" морфина.

Некоторые страницы, к примеру эпизод с диалогом между Иешуа и Пилатом, содержат довольно небольшое количество морфина — около 5 нг/см2. В то же время другие части, над которыми писатель подолгу трудился и не один раз переписывал, содержат достаточно высокие концентрации вещества. Так, на странице с планом романа обнаружено до 100 нг/см2 морфина.



Распределение морфина по странице рукописи

Болезнь и смерть Александра Блока с точки зрения современного врача

 

 

Александр Блок на смертном одре. Фото Моисея Наппельбаума.

В наших постах мы уже касались вопросов постановки диагнозов и причин смерти наших великих поэтов. Собственно говоря, по тэгу «смерть замечательных людей» уже можно найти два материала, посвященных медицинскому разбору дуэли, смерти и аутопсии Александра Сергеевича Пушкина (часть 1 и часть 2). Но, будем откровенны, с гибелью этого великого поэта всё было более-менее ясно: причина смерти – огнестрельное ранение в нижнюю часть живота, и вопросы были лишь в частностях, правильно ли оказали помощь раненому и можно ли вообще было спасть Пушкина тогда (и можно ли было бы спасти его сейчас).

А вот со смертью другого великого поэта, умершего в очень непростом для всех 1921 году, всё не так просто. Нет истории болезни, не проводилось вскрытие. Лишь краткая история наблюдения Блока последних полутора лет врачом Александром Пекелисом и странное мнение Я.В. Минца, ставящего диагноз «эпилепсия» в основном на основании стихов Блока. В результате мы можем встретить мнение о том, что Блок умер от разочарования, от тоски и т.п.

Давайте же разберемся с реальной медицинской картиной здоровья и смерти Александра Блока, собранной врачами из Военно-медицинской академии М.М. Щербой и Л.А.Батуриной (было бы классно найти их полные имена) и опубликованной в сборнике «Литературное наследство» в одном из томов, посвященных Блоку.






Итак, что мы знаем о здоровье нашего героя? Единственный ребенок в семье, избалованный, здоровый более-менее, но излишне нервный. Мать Блока, Александра Кублицкая-Пиоттух вспоминала, что с малых лет «проявлялась его нервность, которая выражалась в том, что он с трудом засыпал, легко возбуждался, вдруг делался раздражителен и капризен».



мать Блока, Александра Кублицкая-Пиоттух

Тетя Блока и его первый биограф, Мария Бекетова дополняет: «Нервность эта была очень понятна, так как Саша родился при тяжёлых условиях и родители его, особенно мать, были очень нервные люди».



Тетя Блока, Мария Бекетова

Первая серьезная болезнь случилась в шесть лет, после контакта с туберкулёзным отцом: эксудативный плеврит (воспаление плевры с образованием выпота). Впрочем, известный питерский педиатр Георгий Андреевич Каррик смог выходить Сашу так, что болезнь прошла без осложнений. Собственно,именно он заставил мальчика беспрекословно выполнять всё, что касается здоровья.

Что мы еще знаем о детских болезнях Блока? В 12 лет - отит, в 13 – корь с длительным бронхитом. В 9 и в 16 лет Блок дважды перенес нечто, что называли «пензенской лихорадкой». Может быть, малярия – по крайней мере, лечили мальчика корой хинного дерева.

Что действительно плохо – это то, что мальчик был единственным в семье, и над ним всегда тряслись, и все болезни его преувеличивали. Вот пример – к 20 годам Саша Блок – здоровый юноша, тем не менее, во время визита на воды в Бад-Наугейм мама тащит его к светилу, Владимиру Михайловичу Кернигу, чтобы тот назначил «больному мальчику» лечение. Диагноз доктора недвусмысленен: «Грешно лечить этого молодого человека». Да и все знакомые говорят о пышущем здоровье Блока. Впрочем, через пять леть проблемы начинаются. Частые простуды, жар, лихорадка. «Ставили» и лечили цингу.



Владимир Керниг

В 1909 году умирает отец – и впервые у Блока начинаются проблемы с сердцем. Николай Федорович Чигаев, приват-доцент Военно-медицинской академии ставит ему диагноз «сильнейшую степень неврастении и, возможно, зачатки ипохондрии» (отметим, что при такой матери ипохондрия там проросла уже давно – по дневнику поэта это хорошо видно).




В январе 1911 года врачи находят Блока здоровым, но весной – снова цинга, простуды. Блоку советуют удалить миндалины, снова находят его «крайне нервным», находят ему «нервного врача», заставляют пить препарат арреноль, содержащий мышьяк и бром.

В 1913 году к простудным симптомам добавляются и «меланхолия». В дневнике – «дни невыразимой тоски и страшных сумерек», «бездонная тоска», «сон тревожный» и так далее. Судя по всем симптомам, у Блока – обострения хронического тонзиллита, воспаления миндалин, которое дает интоксикацию организма, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем. Надо, надо было Блоку удалять гланды!

Добавим, что сам Блок отмечает необыкновенную эффективность физической активности для собственного здоровья. Стоит ему уехать в деревню помахать топором, его состояние сильно улучшается. Это говорит об отсутствии органического поражения сердечно-сосудистой системы до последних лет жизни.

Убившая поэта болезнь серьезно и постоянно пришла в начале 1920 года, а врачи заговорили о ней вообще весной 1921 года. Блок жаловался на боль в ногах, одышку, «чувствовал» сердце, уставал, поднимаясь всего на второй этаж. Внешне поэт тоже сильно изменился. Вот как его описывает в последний год жизни его друг Корней Чуковский: «Передо мною сидел не Блок, а какой-то другой человек, совсем другой, даже отдаленно не похожий на Блока. Жесткий, обглоданный, с пустыми глазами, как будто паутиной покрытый. Даже волосы, даже уши стали другими». Писатель, не видевший некоторое время поэта, даже вскрикнул при встрече. Судя по всему, заболевание развивалось стремительно.



Симптомы усилились в апреле. Врач Кремлевской больницы Александра Юлиановна Канель нашла «сильное истощение и малокровие, глубокую неврастению, на ногах цинготные опухоли и расширение вен, велела мало ходить, больше лежать, дала мышьяк и стрихнин (!), никаких органических повреждений нет».

В Петрограде у Блока находят «увеличение сердца влево на палец и вправо на 1 ½, шум нерезкий на верхушке и во 2-м межреберном промежутке справа, температура 39». Удивительно, но только две недели спустя (!!!!!) лечащий врач делает вывод: у Блока «настоящая сердечная болезнь, а не неврозы, которые бывают обманчивы». Блоку назначен полный покой.

Впрочем, какие-то лекарства ему точно назначали, ибо параллельно поэт пишет (26-28 мая 1921 года) «Сейчас у меня ни души, ни тела нет, я болен, как не был никогда еще: жар не прекращался и всё всегда болит… уже вторые сутки – сердечный припадок… я две ночи почти не спал, температура то ниже, то выше 38. Принимаю массу лекарств, некоторые немного помогают. Встаю с постели редко, больше сижу там, лежать нельзя из-за сердца». Какое-то время наступает кратковременное улучшение. Блок пишет, что «доктор склеил ему сердце». Даже пытался немного работать, разбирал архив. Но прошло две недели, и становится еще хуже. Врачам пришлось собрать консилиум.

17 июня собрались профессор женского медицинского института и Военно-Медицинской академии Петр Васильевич Троицкий, заведующий неврологическим отделением Обуховской больницы Эрнест Августович Гизе, и лечащий врач Александр Пекелис. Диагноз: острый эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), и психастения (опять невроз!!!). А Троицкий честно добавляет: «мы потеряли Блока».

Лечение не помогало, Блоку становилось всё хуже и хуже… Горький выхлопотал разрешение на перевод Блока в санаторий – но транспортировать больного было уже нельзя.

Заключительные слова лечащего врача: «Все предпринимавшиеся меры лечебного характера не достигали цели, а в последнее время больной стал отказываться от приема лекарств, терял аппетит, быстро худел, заметно таял и угасал и при всё нарастающих явлениях сердечной слабости тихо скончался». Случилось это 7 августа 1921 года в 10 часов 30 минут.



Блок на смертном одре. Набросок Юрия Анненкова

Какой же диагноз ставят современные специалисты? Подострый септический эндокардит. Это медленная, «подкрадывающаяся» болезнь, поражающая чаще мужчин в возрасте 20-40 лет. Начало болезни – незаметное. Она маскируется под лихорадки, неврозы (на что и повелись врачи). В результате, в финальной стадии добавляется менингоэнцефалит (воспаление мозга и его оболочки) с неврологическими симптомами, что было у Блока и смерть от сердечной недостаточности или тромбоэмболии.

Конечно, возникает вопрос – можно ли было спасти Блока? Ответ: нет. До открытия антибиотиков прогрессирующий эндокардит приводил к смерти практически всегда. Ни бром, ни купания, ни мышьяк не могли помочь. Единственный шанс был намного раньше – если бы поэту удалили бы воспаленные миндалины, потому что эндокардит, вероятнее всего, был вызван хроническим тонзиллитом. Если бы операцию провели бы и провели бы вовремя, шанс бы был.


 

Дуэль и смерть Пушкина глазами современного хирурга. Часть 2. Аутопсия

 

 

Посмертная маска Пушкина, сделанная под наблюдением скульптора С. И. Гальберга


В предыдущей части мы рассказали про дуэль и последние часы жизни великого поэта, а также про тактику лечения, которой придерживался почти весь цвет российской медицины, собравшийся тогда у постели раненого. К величайшему сожалению врачей и хирургов, наблюдавших за любимцем русского народа, спасти его жизнь все же не удалось - рана оказалась смертельной. Александр Сергеевич Пушкин умер 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю). В этом тексте мы продолжим вас знакомить - с посмертной медицинской историей поэта по материалам работы Михаила Давидова «Дуэль и смерть А.С. Пушкина глазами современного хирурга».

Как было принято в те времена, вскрытие провели в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.



Пушкин на смертном одре. Рисунок Ф.А. Бруни

Удивительно, что секцию осуществили прямо в передней поэта! И в связи со спешкой, плохим освещением, неполным объемом вскрытия и, что очень важно даже сейчас, неоформленным письменным протоколом впоследствии исследователи биографии Пушкина разошлись в толкованиях хода раневого канала. Это значит, что появилась целая плеяда версий о степени поражения внутренних органов и даже о причинах смерти, хотя, казалось бы, о чем вообще тут можно спорить? Сомнению подвергалось даже наличие воспаления брюшины или перитонита. Однако, для начала приведем записку о результатах вскрытия, которую написал по памяти и в дальнейшем опубликовал Владимир Иванович Даль, участвовавший в процессе. (Опубликовал - через 24 года).

Итак, 49-й номер “Московской медицинской газеты” в 1860 году обещал быть крайне занимательным:

«Вскрытие тела А.С. Пушкина.

По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей. В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.

По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.

Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости».




В.И. Даль в молодости



А теперь представим, каково же было качество вскрытия, что не нашли даже пулю, которая на 99,9 процентов осталась в ране. Нельзя ничего сказать также и о состоянии других органов: легких, сердца, селезенки - Даль о них умолчал, а это может значить лишь одно - отсутствие осмотра. Вероятно, аутопсия получилась поверхностной и неполной — вскрыли только брюшную полость.

Повреждение бедренной артерии: было или не было?

К казусам протокола аутопсии, как считает Михаил Давидов, следует отнести утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось “вероятно, из перебитой бедренной вены”. «Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет “вероятно”, ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки “величиной с грош”».

Удерман предполагает, что вывод Даля о повреждении бедренной вены — поздний домысел его, ибо к Владимиру Ивановичу через какое-то время после смерти поэта попал “дуэльный” сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена.

Интересно, что в большинстве хирургической литературы ХIХ века, многие авторы называли наружную подвздошную артерию и одноименную вену бедренными артерией и веной. Такая путаница встречалась даже в руководствах по анатомии и продолжалась вплоть до 1895 года, пока не приняли Базельскую анатомическую номенклатуру (ВNА).

Так, может быть, Даль имел в виду ранение именно правой наружной подвздошной вены, называя ее бедренной? Возможно. Однако, и в этом случае убедительных доказательств повреждения крупных магистральных сосудов нет. В противном случае, Пушкин бы уже давно умер либо сразу на месте дуэли, либо в крайнем случае при транспортировке, тем более, такой нещадной и жесткой. Исследователи пушкинского случая справедливо считают, что никакие крупные кровеносные магистрали на пути у пули не лежали и повреждены не были, а кровь текла из более мелких сосудов по ходу ранения (видимо, ветви подвздошных вен и артерий).

Для врачей, анатомов и иже с ними в качестве справки: это были, скорее всего, подвздошно-поясничная артерия и одноименная вена (а. et v.iliolumbalis), глубокая артерия (и вена), огибающая подвздошную кость (а. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v.sacralis mediana et v.v. sacrales laterales). Давидов, будучи хирургом, отмечает, что как артерии, так и вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют (соединяются) как друг с другом, так и с висцеральными (располагающимися внутри) тазовыми сосудами для внутренних тазовых органов. Поэтому кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.

Откуда перитонит?

Естественно, раз имелась столь обширная зона поражения, то инфекция не заставила себя долго ждать и через нарушенные кожные покровы «по гладкой и вымощенной дороге» проникла в брюшную полость (источник номер раз). А способствовали этому попавшие в рану инородные тела: как неудаленная пуля, так и какие-то части одежды, костные осколки.

Источник номер два - кровь из поврежденных сосудов, которая свободно изливалась в малый таз, а оттуда - в брюшную полость. Почему? Да потому что нет в организме для микробов питательной среды лучше и полноценнее.

И, наконец, источник номер три - через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки. В просвете кишечника человека «живет» несколько килограммов бактерий, и как только нарушилась целостность стенки, население кишки радостно «бросилось осваивать» новые территории. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость через кровь из 2 очагов начинающегося остеомиелита тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.

Авторы статьи по имеющимся у них подробным описаниям смоделировали ход раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, и обнаружили, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику. Вот что пишет по этому поводу Давидов: «В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4-7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.

Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей?

Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости».

Ну и, наконец, еще одно утверждение уважаемого писателя и фольклориса Даля уж очень сомнительно, судя по многочисленным очеркам навещавших Пушкина друзей и наблюдающих за его состоянием врачей. Он в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого повреждения нервов крестцового сплетения. А где, собственно, тогда неврологическая симптоматика, которую однозначно можно наблюдать при подобных поражениях? Вот именно, достоверного подтверждения по клинической картине нет. У больного не отмечали типичных расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также параличей или даже парезов нижних конечностей (о чем гласит хроника: чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Однако, совсем исключать повреждения каких-то мелких элементов сплетения тоже нельзя, ибо конец раненого канала соседствовал с крестцовым сплетением достаточно близко. А это значит, что если бы Пушкин остался жив, то потом, после выздоровления, скорее всего, страдал бы какими-нибудь легкими нарушениями чувствительности или двигательной функции в ногах.

Итак, после полного анализа всех данных диагноз в современной медицине бы звучал так:
«Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность»

Причина смерти - молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита.
«В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности».

Можно ли было спасти Пушкина в современных условиях?

И что вообще можно бы было сделать?

«При огнестрельном ранении нижнего этажа брюшной полости и таза, подобном ранению А.С. Пушкина, необходимо оказать первую медицинскую помощь на месте происшествия (наложение асептической повязки, введение обезболивающих и кровоостанавливающих средств), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в лежачем положении на щите, вводя в пути препараты — заменители плазмы крови и противошоковые средства. В хирургическом стационаре необходимо выполнить срочное обследование, обязательно включающее, наряду с другими методами, рентгенографию и ультразвуковое исследование с целью локализовать инородное тело и определить наличие и характер повреждений окружающих раневой канал органов.

После короткой предоперационной подготовки нужно оперировать больного под общим обезболиванием (наркозом): вскрыть нижним срединным разрезом брюшную полость, эвакуировать из нее выпот и кровь, резецировать (иссечь) участок тонкой кишки, содержащий ушибленное место, восстановить непрерывность кишечной трубки, сшив друг с другом концы рассеченной кишки, широко рассечь раневой канал, удалить пулю, множественные осколки подвздошной и крестцовой кости и другие инородные тела, остановить кровотечение из поврежденных сосудов, санировать и дренировать брюшную полость и малый таз. Кровопотеря должна быть восполнена переливанием крови и препаратов — заменителей плазмы крови. После операции необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая внутривенное, капельное введение растворов, антибиотики, стимуляторы иммунитета, ультрафиолетовое облучение крови и другие средства и способы.

При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2 — 17,5 %».

Однако, выдающийся русский поэт со всемирной известностью на века жил в совсем иное время, и по меркам медицины XIX века лечение назначали абсолютно правильно, не смотря на многочисленную критику со стороны уже более поздних исследователей. Поэтому спасти жизнь на том этапе времени было практически невозможно.

Александра Сергеевича Пушкина похоронили на рассвете 6 февраля (по старому стилю) 1837 года под стенами Святогорского монастыря на псковской земле. «Таких далеких и чистых далей, какие открываются с этого холма, нет больше нигде в России…» - так писал об этом священном уголке русской земли Константин Паустовский.

Дуэль Пушкина глазами современного хирурга. Часть 1. Pre mortem.

 

 

Как же часто во времена Царской России распри среди людей благородного сословия разрешались дуэлью! И это все - несмотря на указ Петра I от 14 января 1702 года о запрете такого рода поединков ради сохранения чести и достоинства (как будто других вариантов поговорить «по-мужски» не было). Однако такое уж бремя выпало на долю горячих кровью молодых людей "златого века".

Какого же «пострадавшего» мы вспоминаем в первую очередь? Естественно, Александра Сергеевича Пушкина. И, естественно, чуть ли не у всех знакомых с его судьбой возникал вопрос: «А можно ли было его спасти?». Что бы сказал современный врач о пушкинском случае, как бы описал состояние и какое бы лечение назначил? Вот давайте с этим разберемся - используя замечательную работу Михаила Давидова «Дуэль и смерть А.С. Пушкина глазами современного хирурга».

Многие пытливые умы на протяжении веков изучали многочисленные оставшиеся после дуэли документы, связанные и с записками очевидцев, и с заметками врачевателей великого поэта, среди которых присутствовали лучшие врачи Петербурга.

Вот что пишут о здоровье Александра Сергеевича и его образе жизни: «Александр Сергеевич к моменту своего ранения на дуэли был в возрасте 37 лет, имел средний рост (около 167 см), правильное телосложение без признаков полноты. В детстве он болел простудными заболеваниями и имел легкие ушибы мягких тканей. В 1818 г. в течение 6 недель Александр Пушкин перенес тяжелое инфекционное заболевание с длительной лихорадкой, которое лечащими врачами было названо “гнилой горячкой”. В течение последующих двух лет появлялись рецидивы лихорадки, которые полностью прекратились после лечения хиной, что дает основание предполагать, что Пушкин переболел малярией….

Поэт вел здоровый образ жизни. Помимо длительных пеших прогулок, он много ездил верхом, с успехом занимался фехтованием, плавал в речке и море, для закаливания применял ванны со льдом.
Можно заключить, что к моменту дуэли Пушкин был физически крепок и практически здоров.»

Близился день дуэли…

Утро среды 27 января 1837 года (или 8 февраля по новому стилю). «Встал весело в 8 часов — после чаю много писал — часу до 11-го. С 11 обед. — Ходил по комнате необыкновенно весело, пел песни — потом увидел в окно Данзаса (прим.: секундант), в дверях встретил радостно. — Вошли в кабинет, запер дверь. — Через несколько минут послал за пистолетами. — По отъезде Данзаса начал одеваться; вымылся весь, все чистое; велел подать бекешь; вышел на лестницу, — возвратился, — велел подать в кабинет большую шубу и пошел пешком до извощика. — Это было ровно в 1 ч». (из записок друга Пушкина поэта В.А. Жуковского о последнем дне Александра Сергеевича перед дуэлью)



… Место дуэли. «Закутавшись в медвежью шубу, Александр Сергеевич сидел на снегу и отрешенно взирал на приготовления. Что было в его душе, одному богу известно. Временами он обнаруживал нетерпение, обращаясь к своему секунданту: “Все ли, наконец, кончено?” Его соперник поручик Дантес, высокий, атлетически сложенный мужчина, прекрасный стрелок, был внешне спокоен. Психологическое состояние противников было разным: Пушкин нервничал, торопился со всем скорее покончить, Дантес был собраннее, хладнокровнее.»

...Шел 5-й час вечера.



«Секунданты шинелями обозначили барьеры, зарядили пистолеты и отвели противников на исходные позиции. Там им было вручено оружие. Напряжение достигло апогея. Смертельная встреча двух непримиримых противников началась. По сигналу Данзаса, который прочертил шляпой, зажатой в руке, полукруг в воздухе, соперники начали сближаться. Пушкин стремительно вышел к барьеру и, несколько повернувшись туловищем, начал целиться в сердце Дантеса. Однако попасть в движущуюся мишень сложнее, и, очевидно, Пушкин ждал окончания подхода соперника к барьеру, чтобы затем сразу сделать выстрел. Хладнокровный Дантес неожиданно выстрелил с ходу, не дойдя 1 шага до барьера, то есть с расстояния 11 шагов (около 7 метров). Целиться в стоявшего на месте Пушкина ему было удобно. К тому же Александр Сергеевич еще не закончил классический полуоборот, принятый при дуэлях с целью уменьшения площади прицела для противника, его рука с пистолетом была вытянута вперед, и поэтому правый бок и низ живота были совершенно не защищены». Именно такое положение тела Пушкина стало причиной своеобразного раневого канала.

Яркая вспышка. Пушкин на мгновение ослеп и в ту же секунду почувствовал удар в бок и нечто с силой стрельнувшее в поясницу. Ноги поэта не выдержали столь резкого воздействия и массы собственного тела, он рухнул левым боком лицом в снег, ненадолго потеряв сознание. Однако, как только секунданты и сам Дантес ринулись посмотреть на последствия выстрела, Пушкин очнулся и резко крикнул, что у него еще есть достаточно сил, чтобы совершить свой выстрел. Он с усилием приподнялся и сел, вскользь заметив затуманенным взором, что рубашка и шинель пропитались чем-то алым, а снег под ним окрасился в красный. Прицелился. Выстрелил.



жилет, в котором стрелялся Пушкин


«Пуля, летевшая от сидящего Пушкина к высокорослому, стоявшему правым боком вперед, Дантесу, по траектории снизу вверх, должна была попасть французу в область левой доли печени или сердце, однако пронзила ему правую руку, которой тот прикрывал грудь, причинив сквозное пулевое ранение средней трети правого предплечья, изменила направление и, вызвав лишь контузию верхней части передней брюшной стенки, ушла в воздух. Рана Дантеса, таким образом, оказалась нетяжелой, без повреждения костей и крупных кровеносных сосудов, и в дальнейшем быстро зажила…» Что же было потом?

Помощь поэту и транспортировка.



По воспоминаниям Данзаса на месте дуэли из раны Пушкина лилась кровь «рекой», она пропитала одежду и окрасила снег. Отмечал он и бледность лица, кистей рук, “расширенный взгляд” (расширение зрачков). Раненный пришел в сознание сам. Грубейшая ошибка секунданта поэта была в том, что он врача на дуэль не пригласил, средства для перевязки и лекарства не взял, следовательно, первую помощь и хотя бы небольшую перевязку никто не сделал. Обосновал Данзас это тем, что «был взят в секунданты за несколько часов до дуэли, времени было в обрез, и он не имел возможности подумать о первой помощи для Пушкина».

Пушкин, находясь в сознании, самостоятельно передвигаться не мог из-за шока и массивной кровопотери. Носилок и щита не было. «Больного с поврежденным тазом подняли с земли и вначале волоком “тащили” к саням, затем уложили на шинель и понесли. Однако, это оказалось не под силу. Вместе с извозчиками секунданты разобрали забор из тонких жердей и подогнали сани. На всем пути от места дуэли до саней на снегу протянулся кровавый след. Раненого поэта посадили в сани и повезли по тряской, ухабистой дороге». Чего таким образом добились? Правильно, усугубления шока.

Объем кровопотери, по расчетам врача Ш.И. Удермана, составил около 2000 мл, или 40 % всего объема циркулирующей в организме крови. Сейчас поэтапная кровопотеря в 40% объема не считается смертельной, но тогда… Все средства для восстановления потерянных масс крови еще не разработали.
Невозможно представить степень анемии у Пушкина, которому не перелили ни миллилитра крови. Несомненно, кровопотеря резко снизила адаптационные механизмы бедного организма и ускорила летальный исход от развившихся в дальнейшем септических осложнений огнестрельной раны.

Дома…

«Уже в темноте, в 18 часов, смертельно раненного поэта привезли домой. Это была очередная ошибка Данзаса. Раненого нужно было госпитализировать. Возможно, в пути поэт действительно высказал желание, чтобы его везли домой. Но он, периодически находясь в бессознательном состоянии, в глубоких обмороках, на какое-то время с трудом выходя из них, не способен еще был к ясной оценке происходящего. Что Пушкин был безнадежен и оперировать его не стали, не может служить оправданием секунданту, ибо в пути Данзас этого еще не мог знать. Наблюдая сильное кровотечение, частые обмороки и тяжелое состояние раненого, Данзасу даже не надо было спрашивать Пушкина, куда его везти, а самому принять правильное решение и настоять на нем!» - считает Давыдов.

Найти в вечернем Петербурге хирурга - задача не из легких. Однако, вмешалась сама Судьба - Данзас на улице встретил профессора Шольца. Да, он был не хирургом, а акушером, но это все же лучше, чем ничего. Тот согласился осмотреть Александра Сергеевича и вскоре приехал вместе с хирургом К.К. Задлером, который к тому времени уже успел оказать помощь Дантесу! (вот такая превратность: ранен легко, а помощь «пришла» раньше).

«Профессор акушерства Шольц после осмотра раны и перевязки имел беседу с раненым наедине. Александр Сергеевич спросил: “Скажите мне откровенно, как вы рану находили?”, на что Шольц ответил: “Не могу вам скрывать, что рана ваша опасная”. На следующий вопрос Пушкина, смертельна ли рана, Шольц отвечал прямо: “Считаю долгом вам это не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона, за которыми послано”. Пушкин произнес: “Благодарю вас, что вы сказали мне правду как честный человек... Теперь займусь делами моими”.»

Наконец (не прошло и нескольких часов) тяжело раненного поэта соизволили посетить срочно приглашенные лейб-медик Н.Ф. Арендт и домашний доктор семьи Пушкиных И.Т. Спасский.
Потом в лечении раненого Пушкина принимали участие многие врачи (Х.Х. Саломон, И.В. Буяльский, Е.И. Андреевский, В.И. Даль), однако негласно именно Арендт, как наиболее авторитетный среди них, руководил лечением. К его мнению прислушивались все.

Некоторые исследователи считают, что действия Арендта и Шольца, которые рассказали Пушкину о неизлечимости его болезни, противоречили медицинской этике, ибо они противоречили веками выработанному принципу по одному из правил Гиппократа. Оно гласит: «Окружи больного любовью и разумным утешением; но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Нужно сказать, что до сих пор между врачами возникают распри в вопросах деонтологии, но больной все же имеет право знать о своем диагнозе, каким бы неутешительным он не был.

«Арендт выбрал консервативную тактику лечения раненого, которая была одобрена другими известными хирургами, Х.Х. Саломоном, И.В. Буяльским и всеми без исключения врачами, принимавшими участие в лечении. Никто не предложил оперировать, никто не попытался сам взять в руки нож. Для уровня развития медицины того времени это было вполне естественное решение. К сожалению, в 30-х годах XIX века раненных в живот не оперировали. Ведь наука еще не знала асептики и антисептики, наркоза, лучей Рентгена, антибиотиков и многого другого. Даже много позднее, в 1865 г., Н.И. Пирогов в “Началах общей военно-полевой хирургии” не рекомендовал раненным в живот вскрывать брюшную полость во избежание развития воспаления брюшины (перитонита) и летального исхода.»

Вильгельм Адольфович Шаак в статье «Ранение А.С. Пушкина в современном хирургическом освещении» из Вестника хирургии 1937 года обвиняет врачей в том, что больному поставили клизму, дали слабительное и назначили противоположно действующие средства (каломель и опий). Однако, в руководстве по хирургии профессора Хелиуса, изданном в 1839 году, такие меры, как припарки, касторовое масло, каломель, клизма, рекомендовались для лечения раненных в живот, то есть в 30-х годах XIX века эти средства являлись общепринятыми для лечения подобного заболевания.

Из хроник:

«В 19 часов 27 января состояние раненого было тяжелым. Он был возбужден, жаловался на жажду (признак продолжающегося кровотечения) и просил пить, его мучила тошнота. Боль в ране была умеренная. Объективно отмечено: лицо покрыто холодным потом, кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения, конечности холодные. Только что наложенная повязка довольно интенсивно промокала кровью, ее несколько раз меняли.

В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января все лечение заключалось в холодном питье и в прикладывании примочек со льдом к животу. Этими простейшими средствами доктора пытались уменьшить кровотечение. Состояние больного оставалось тяжелым. Сознание было преимущественно ясное, но возникали кратковременные периоды “забытья”, беспамятства. Охотно пил холодную воду. Жалобы на жажду, тошноту, постепенно усиливающуюся боль в животе. Кожные покровы оставались бледными, но пульс стал реже, чем в первые часы после ранения. Постепенно повязка перестала промокать кровью. В начале ночи утвердились во мнении, что кровотечение прекратилось. Напряжение врачей и ухаживающих несколько ослабло.

«В 5 часов утра 28 января боль в животе усилилась настолько, что терпеть ее было уже невмоготу. Послали за Арендтом, который очень быстро приехал и при осмотре больного нашел явные признаки перитонита. Арендт назначил, как было принято в то время, “промывательное”, чтобы “облегчить и опростать кишки”. Но врачи не предполагали, что раненый имеет огнестрельные переломы подвздошной и крестцовой костей. Поворот на бок для выполнения клизмы вызвал, вполне естественно, некоторое смещение костных отломков, а введенная через трубку жидкость наполняла и расширяла прямую кишку, увеличивая давление в малом тазе и раздражая поврежденные и воспаленные ткани. После клизмы состояние ухудшилось, интенсивность боли возросла “до высочайшей степени”. Лицо изменилось, взор сделался “дик”, глаза готовы были выскочить из орбит, тело покрылось холодным потом. Пушкин с трудом сдерживался, чтобы не закричать, и только испускал стоны. Он был так раздражен, что после клизмы в течение всего утра отказывался от любых предлагаемых лечебных пособий.»

«Днем 28 января состояние раненого оставалось тяжелым. Сохранялись брюшные боли и вздутие живота. После приема экстракта белены и каломеля (ртутного слабительного) облегчения не наступило. Наконец около 12 часов по назначению Арендта дали в качестве обезболивающего капли с опием, после чего Александру Сергеевичу сразу стало лучше. Интенсивность боли значительно уменьшилась — и это было главным в улучшении состояния безнадежного больного. Раненый стал более активным, повеселел. Согрелись руки. Пульс оставался частым, слабого наполнения. Через некоторое время отошли газы и отмечено самостоятельное свободное мочеиспускание.»

«К 18 часам 28 января отмечено новое ухудшение состояния. Появилась лихорадка. Пульс достигал 120 ударов в минуту, был полным и твердым (напряженным). Боли в животе стали “ощутительнее”. Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся “воспалением” (перитонитом) Даль и Спасский (с согласия и одобрения Арендта) поставили на живот 25 пиявок. Пушкин помогал докторам, рукой сам ловил и припускал себе пиявки. После применения пиявок жар уменьшился.»

От применения пиявок больной потерял, по расчетам Удермана, еще около 0,5 л крови и, таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50% от всего объема циркулирующей в организме крови). Несомненно, что ко времени назначения пиявок уже возникла тяжелейшая анемия. Улучшение оказалось мимолетным, вскоре Александру Сергеевичу стало еще хуже.

Из описания друзей поэта «изменилось лицо, черты его заострились («лицо Гиппократа», типично для воспаления брюшной полости). Появился мучительный оскал зубов, губы судорожно подергивались даже при кратковременном забытье. Возникли признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхание стало частым, отрывистым, воздуха не хватало (одышка). Пульс был едва заметен.»

Несмотря на всю тяжесть состояния, в чем не приходилось сомневаться, тактика лечения осталась неизменной. Больному по прежнему давали лавровишневую воду, каломель и опий.



Последние часы

«Утром 29 января состояние стало критическим, предагональным. “Общее изнеможение взяло верх”. Пришедший рано утром на квартиру доктор Спасский поразился резкому ухудшению состояния больного и отметил, что “Пушкин истаивал”. Консилиум врачей в составе Арендта, Спасского, Андреевского и Даля единогласно сошелся во мнении, что скоро начнется агония. Арендт заявил, что Пушкин проживет не больше двух часов. … Пульс у больного падал с часу на час, стал едва заметен. Руки были совсем холодными. Частые, отрывистые дыхательные движения прерывались паузами (дыхание Чейн-Стокса).»




В 14 часов 45 минут 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю), испустив последний вздох, Пушкин умер. Закрыл глаза умершему доктор Ефим Иванович Андреевский.